Стаття 3. Ювенільне акушерство




Ювенільне акушерство (соціальні та медичні аспекти)


Ринжук Л.В., Андрієць О.А., Ринжук В.Є.




«Мамо, я вагітна…» — розтираючи соплі і ковтаючи сльози, тремтячим голосом говорить Ваша дівчинка-школярка, Ваша улюблена і лагідна дитина. Вона ще вчора грала в ляльки, а сьогодні доросле життя зіграло з нею жорстокий жарт. Навіть в страшному сні матері не хотіли б бачити своїх дочок в такій ситуації. Але таке трапляється досить часто. Чому так відбувається? Як уберегти наше суспільство від такої проблеми як рання вагітність? Спробуємо розібратися. Як відомо, добре все те, що відбувається вчасно. Ранньою вагітністю (її ще називають підлітковою) прийнято рахувати стан вагітності у дівчаток-підлітків 13-18 років. Саме в цьому віці у дівчинки відбувається гормональна перебудова організму, коли вона "вже не дівчинка, але ще не жінка". Для початку слід визначитись із глобальною суспільною думкою: мати-підліток - це просто «міні-жінка» чи за цим визначенням криється щось більш суттєве? Фахівці акушери-гінекологи вважають більш виправданим останнє тлумачення. І ось чому. Частота пологів у юних вагітних на сьогодні в Україні складає від 1,8 до 2,7% і має тенденцію до зростання з року в рік. На вік 13-18 років при народженні першої дитини припадає практично 20% пологів у всіх вікових групах. Є загальновизнаним, що дівчата, які зростали в сприятливих соціальних і економічних умовах, частіше переривають вагітність, що настає в ранньому віці або яка є непередбачуваною, тоді як показники підліткової народжуваності найвищі серед дівчат із етнічних меншин, які проживають в несприятливих умовах. Як один так і інший показники є несприятливими для суспільства, оскільки перший впливає на репродуктивний потенціал нації, а невпинне зростання другого є свідченням рівня соціального життя та забезпечення в країні.

Ще у 1977 року Златнік і Бурмейстер увели поняття «гінекологічний вік», щоб відрізнити gravidas (вагітних жінок), які були фізіологічно незрілими, від тих, які такими не були. Своє пояснення вони мотивували відомими відмінностями початку й перебігу підліткового розвитку. Так само як існують ендокринологічні відмінності між підлітками й дорослими в менструальному циклі, також є наявні розбіжності між біологічно зрілими та незрілими підлітками. Ці розбіжності визначаються відповідно до гінекологічного віку. Молодий гінекологічний вік є фактично унікальним показником незрілості для підліткового віку. Материнський хронологічний вік має слабкий негативний зв'язок із підвищеним ризиком передчасних пологів, що становить до 3 % зниження ризику на рік збільшення віку. Молодий гінекологічний вік характеризується в цьому відношенні більш сильним зв'язком (з 20%-им зниженням ризику на рік після статистичної корекції на кожний хронологічний вік).

Підлітковий розвиток і підліткова вагітність часто збігаються в часі. Результати одного з досліджень засвідчили, що 63% темношкірих дівчат-підлітків (віком 12–18 років) мали післяпологові рентгенограми зап'ястка руки, які показали відкритий епіфіз, що вказувало на незрілість кістяку. Отже, багато дівчат-підлітків можуть розвиватися навіть під час вагітності. Однак якщо зробити низку антропометричних вимірів, продовження розвитку багатьох вагітних дівчат-підлітків не є клінічно очевидним через гальмування материнського росту при вагітності. Компресія хребців, вторинна до постурального лордозу, і гестаційний приріст ваги справляють помилкове враження про припинення росту. Використання для визначення росту чутливих методів (приладу для вимірювання висоти коліна) і вимірювання сегмента тіла (гомілки ноги), на який менше впливає відносне «вкорочення», показало, що приблизно 50% підлітків продовжують рости під час вагітності. А останній факт окреслює наступну проблему – це боротьба за поживні речовини між матір’ю-підлітком та її плодом. Змагання між матір'ю та потомством може відбуватися під час лактації так само, як і під час вагітності. Дівчата-підлітки, які годують груддю, мають значно менший об'єм грудного молока порівняно зі зрілими годувальницями. Поведінкові фактори ризику, як паління, вживання алкоголю та наркотиків, імовірно, більш поширені серед вагітних дівчат-підлітків, аніж серед зрілих жінок.

Низка окреслених нами питань має на меті формування суспільної думки щодо того, чи відноситись до підліткової вагітності як до звичайного явища з позицій покращення показника народжуваності, чи визнати її проблемою суспільства, яка потребує розробки програм і заходів щодо її запобігання.

Звичайно, в малорозвинених країна Африки або Азії рання, за нашими мірками, вагітність може сприйматися суспільством цілком нормально, але хто в цих країнах надає значення шокуючим показникам дитячої смертності, зокрема під час пологів? Врешті-решт, в наших, європейських широтах немає гострої необхідності раніше народжувати багато дітей-помічників в сільськогосподарських роботах, наприклад, для обробітку плантацій рису, як це було в стародавньому Китаї. А ранню вагітність дівчинки-підлітка не стануть вважати благословенням небес, як це відбувається в деяких африканських селах. У розвинених країнах більшість підліткових вагітностей є незапланованими і, як наслідок, в 70% випадків закінчуються абортами, причому на пізніх термінах, 15% — викиднями і лише 15% доводиться на пологи. Чому ж зараз, в наше інформаційне століття, існує проблема ранньої вагітності? Основна причина ранньої вагітності — відсутність або недостатнє статеве виховання підлітків. Мало хто всерйоз замислюється про наслідки вагітності несформованого організму, а їх безліч. Не тільки в країнах, що розвиваються, як Індія і Китай, але і в розвинених країнах, як Сполучені Штати, ми стикаємося з випадками підліткової вагітності. Матері-підлітки сприйнятливі до додаткових факторів ризику, оскільки їх тіла все ще ростуть! Фактори ризику чинять подвійний вплив, якщо матері-підлітки з країн, що розвиваються. Жінка, яка збирається народити дитину, перш ніж вона досягне 18-річного віку, буде розглядатися як мати-підліток. Було відзначено, що більшість із підліткових вагітностей в розвинених країнах є позашлюбними. Таким чином, ці вагітності – це виклик суспільству, це результат відсутніості соціального визнання або прийняття. Дівчата з бідних верств суспільства з низьким рівнем освіти зазвичай вагітніють, не досягнувши 18 років. Розвинені країни, як Нова Зеландія і Сполучені Штати, реєструють високий рівень підліткових вагітностей, в той час, як даний показник є найнижчим в таких країнах, як Японія і Південна Корея.

За даними ВООЗ, у світі на сьогодні проживає близько 13 мільйонів людей, народжених жінками, які не досягнули 18-річного віку. Близько 90 відсотків випадків підліткової вагітності виявлені в країнах, що розвиваються. У сільських районах Індії, дівчата виходять заміж, як тільки вони досягають підліткового віку. Дослідження причин настання вагітності в підлітковому віці дало можливість сформувати їх у певні категорії:

- культура: культура тієї чи іншої нації буде визначати рівень показника підліткової вагітності. Наприклад, в африканських країнах на південь від Сахари, показник ранніх вагітностей розглядається як знак родючості молодих жінок;

- низький рівень освіти: багато підлітків не знають про результати сексуальності. Їм не вистачає знань про практику безпечного сексу. Вони не отримують належного статевого виховання як з боку батьків, так і з боку осередків колективного навчання (школи);

- психологія підліткового віку: це час, коли молоді уми, як правило, знають все те, що було раніше поза межами їх інформаційної досяжності. Це призводить до незрілої сексуальної діяльності. Окрім того, багато матерів-підлітків заявили, що статеві стосунки у них відбувалися через тиск з боку партнерів;

- недоліки у використанні протизаплідних засобів: багато підлітків не знайомі з правилами використання протизаплідних засобів. Насправді, вони «соромляться це робити!» Такі проблеми, як акне, раптові кровотечі і збільшення ваги тіла спонукають юних жінок до утримання від гормональної контрацепції;

- вік прогалини в стосунках: як було зазначено вище, вагітність у підлітковому віці виникає, головним чином, у стосунках з чоловіками старшого віку. Це пов'язано з тим, що дівчатка-підлітки легко підпадають під вплив старших за віком чоловіків, вважаючи такі стосунки ознакою гордості та хизування;

- сексуальне насильство: багато хто з підлітків результатом настання вагітності констатує згвалтування. У багатьох випадках сексуальні дії відбуваються без їх згоди;

- дитинство з досвідом: багато дівчат, які піддавалися насильству в сім'ї у дитинстві з більшою ймовірністю потрапляють під негативний вплив у підлітковому віці. Високий рівень вагітності у таких підлітків теж був констатований;

- медіа-вплив: молоді уми, при впливі проявів сексуальності через засоби масової інформації, спробують піти тим же шляхом!



Оскільки майже 85 відсотків з цих вагітностей є незапланованими, це може призвести до серйозних проблем здоров'я матері і дитини. Спробуємо загалом означити існуючі проблеми та ускладнення підліткової вагітності:

- запізнілий початок допологового догляду: вагітна-підліток потребує медичного спостереження, як тільки вона зрозуміє, що вагітна, щоб забезпечити збереження її здоров’я та народження здорової дитини. Але підлітки, зазвичай, переживають страх, очікуючи наперед негативну реакцію з боку їх сім'ї або товариства, і таким чином, лікування, за необхідністю, розпочинається вже зі значним запізненням. Вагітна не зможе отримати своєчасні консультації з питань правильного харчування і дієти, необхідності проведення обстежень та різних медичних процедур, які вона повинна проходити час від часу;

- відсутність консультування з питань харчування: надто важливе і принципове питання, оскільки ми маємо справу з двома активно ростучими організмами – з одного боку це підліток, а з другого – це плід, якого вона виношує в утробі. Це консультування вкрай необхідне для визначення керівних принципів у формуванні харчового раціону щодо його кількісного та якісного складу, надання інформації про необхідність прийому фолієвої кислоти, вітамінів, мікроелементів та інші харчових чинників. Змагання за живильні речовини між матір'ю, яка усе ще росте, і її плодом відбувається через помітне зменшення плацентарного кровообігу і зменшення передачі живильних речовин від матері до її плода. Рівні феритинів і фолатів у крові пуповини плода зростаючої дівчини-підлітка нижчі, ніж у зрілих жінок; різниця концентрації становить більше 20 % для кожної живильної речовини. Майже вдвічі більше вагітних, які ростуть, мають підвищення показників систола/діастола у три рази чи більше, що свідчить про високий опір кровообігу, останній вказує на його уповільнення;

- анемія: підліток-мати, в дієті у якої не вистачає фолієвої кислоти і вітаміну В2, має можливість страждати на анемію, яка є результатом дефіциту заліза в крові. Фолієва кислота та вітамін B2 необхідні для його засвоєння та забезпечення умов синтезу червоних кров'яних тілець;

- низька вага: якщо у харчовому раціоні матері-підлітка будуть відсутні життєвоважливі поживні речовини, то їхні діти мають ризик народитися з низькою масою тіла. Протягом вагітності материнський розвиток супроводжується значним приростом маси тіла, збільшенням жирових накопичень і тривалішим утриманням цієї маси після пологів. Незважаючи на ці зміни, що мали б привести до збільшення розміру плода, збільшення маси тіла матері-підлітка при вагітності приводить до зменшення ваги новонародженої дитини (на 150–200 г);

- передчасні пологи: серед показників ускладнень перебігу вагітності у підлітків займає одне із перших місць разом з негативними наслідками, які веде за собою. Якщо класифікувати передчасну пологову діяльність згідно з етіологією (ідіопатична передчасна родова діяльність, передчасне руйнування оболонок і медичні або акушерські причини та ускладнення), ризик ідіопатичної передчасної родової діяльності й передчасних пологів удвічі більший у молодих дівчат-підлітків (молодше 18 років);

- вживання алкоголю і наркотиків: серед матерів-підлітків відсоток зловживання алкоголем та наркотиками суттєво вищий у зрівнянні з популяцією жінок репродуктивного віку, що створює підвищений ризик заподіяння шкоди здоров'ю їхніх дітей.



У підсумку хотілося б відобразити наступне. До теперішнього часу зібрано відносно мало даних про клінічні та морфологічні особливості перебігу вагітності і пологів у юних первісток, та навіть ті з них, які отримані на сьогодні, - надто суперечливі. Так, одні автори вважають, що відсоток ускладненого перебігу вагітності і пологів у даної категорії пацієнток сягає 70-75%, інші – що вагітність і пологи у дівчаток-підлітків за частотою виникнення ускладнень не відрізняються від середніх показників для жінок репродуктивного віку. Треті вважають, що у юних вагітних помітно рідше відмічаються пізні гестози у різних варіантах їх прояву, оскільки відсоток важкої екстрагенітальної патології у них суттєво відрізняється від жінок репродуктивного віку. Четверті стверджують, що у підлітків у пологах більш часто мають місце патологічні крововтрати, оскільки згідно з фізіологічним станом жінки у віці до 18 років кровотеча в пологах може бути більш значною, ніж фізіологічна. Наявність навіть таких суперечливих думок відносно вагітності і пологів у підлітків дає підстави розглядати і відноситись до даного питання як не лише до акушерської, а й серйозної соціальної, психологічної проблеми, яка потребує свого подальшого вивчення та розробки напрямків її вирішення. Один постулат є визнаним і має бути прийнятим у повсякденну роботу акушерів-гінекологів – всі юні вагітні відносяться до високої групи ризику материнської та перинатальної патології, і відповідний нагляд та надання допомоги їм мають забезпечувати заклади ІІІ рівня.



Література:
1.Быстрицкая Т.С. Беременность и гинекологическое здоровье у подростков / Т.С. Быстрицкая. – М.: Феникс, 2006. – 256 с.
2.Островская Е.А. Медико-социальный прогноз последствий беременности и материнства в подростковом возрасте // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2009. – №4. – C.56-59.

3.Dianne S.E., Marianne E.F. Adolescent pregnancy // Pediatr. Clin. N. Am. - 2003. — N 50. — P. 781–800.
4.Emans S.J.H., Laufer M.R., Goldstein D.P. Pediatric and Adolescent gynecology / 5th Edition. — Lippincott Williams & Wilkins. — 2005. – N8. - P.561-563.



Comments