Клінічні випадки

Клінічний випадок розриву матки

Розрив матки під час вагітності із виходом плода в черевну порожнину в цілому плодовому міхурі.

Вагітна 28 років, вагітніть 3. Перші вагінальні пологи в 2007 році, 2009 році кесарів розтин. Поступила зі скаргами на відсутність рухів плода. Частини плода чітко пальпувались через передню черевну стінку. УЗД - розрив матки, загибель плода. Операція: лапаротомія, вилучено плід 2500 г чоловічої статі, неживий. Розрив матки поширювався від лівого краю шийки до дна матки, розрив ушито дворядним швом. Оперувала проф. І.В. Каліновська. Загальна крововтрата 1300 мл. Пацієнтка виписана на 4 добу.

Випадок екстирпації матки після кесаревого розтину

Фрагмент операції. Оперують: обласний акушер-гінеколог к.мед.н. Л.В. Нікіфор, заслужений лікар України М.І. Косевич.

Випадок екстирпації матки через піхву

Оперують професори О.М. Юзько, О.А. Андрієць

Випадок вакуум-екстракції плода (випадок вагінальних пологів у жінки з кавальним фільтром)

Вагітна Л., 25 років. Вагітність друга, другі передбачувані пологи. З анамнезу відомо, що попередні пологи відбулися 2007 року. Післяпологовий період ускладнився тромбозом глибоких вен правого стегна, у зв’язку з чим на 7 добу після пологів пацієнтці було встановлено кавальний фільтр (фільтр в нижній порожнистій вені). Операція проводилась в місті Луганськ, де на той момент проживала жінка. Зі слів пацієнтки, після цього ангіохірурги рекомендували їй утриматись від вагітності та пологів в подальшому. Однак, жодної  медичної документації з описом цього випадку у вагітної на руках не виявилось (зі слів, втрачено у зв’язку зі зміною місця проживання).

Перебіг даної вагітності: дати останньої менструації жінка не пам’ятає.  Термін вагітності при першому відвідуванні жіночої консультації (14.11.2011 р). – 23-24 тижні. За результатами УЗД-обстежень встановлено передбачувану дату пологів: 20.03.2012 року. До терміну 36-37 тижнів вагітність протікала без ускладнень. 10.02.2012 року в плановому порядку було виконано УЗД венозного кровотоку правої ноги. В заключенні відмічено, що УЗ-сигнал з глибоких вен правої нижньої кінцівки знижений, починаючи з рівня здухвинно-стегнового сегменту, і слабко змінюється при проведенні компресійних проб.

21.02.2012 року жінка була госпіталізована до відділення патології вагітності пологового будинку №1 міста Чернівці в плановому порядку для підготовки до розродження. До пацієнтки було викликано консультанта-ангіохірурга, який визнав можливим ведення пологів через природні пологові шляхи.

23.02.2012 року до жінки було зібрано консиліум у зв’язку з появою скарг на періодичні болі справа в паховій ділянці. Об’єктивно: стан хворої задовільний, свідомість ясна, шкіра та видимі слизові оболонки чисті, проте язик обкладений білим нашаруванням. Гемодинаміка стабільна. Матка в нормотонусі. При пальпації відмічається локальна болючість справа в паховій ділянці, живіт ригідний та напружений в гіпогастрії справа, де також відмічаються симптоми подразнення очеревини. t0 – 37,00С, ЧСС – 90 уд/хв. В крові відмічено лейкоцитоз до 13,0х109/л (для порівняння, при поступленні даний показник складав 8,5х109/л). Виставлено діагноз: гострий апендицит. У зв’язку з цим, викликано ургентного хірурга, виконано апендектомію. Під час операції виявлено: червоподібний відросток довжиною до 15 см, з дещо потовщеною верхівкою, судини ін’єковані, в його просвіті калові маси та калові камені, в черевній порожнині до 15-20 мл серозного випоту. Діагноз після операції – гострий катаральний апендицит.

Протягом наступних днів післяопераційний період протікав без ускладнень, однак 29.02.2012 року у жінки відновились болі в правій паховій ділянці, які не були пов’язані з післяопераційною раною після апендектомії, на тлі нормальної температури тіла та відсутності явних ознак гострого флеботромбозу правої нижньої кінцівки. Повторний огляд хірурга дозволив виключити гостру хірургічну патологію. У зв’язку з цим, на консультацію до хворої було запрошено завідувача віділення хірургії судин Чернівецької обласної клінічної лікарні, д.мед.н. Д. Б. Домбровського. За його участю 3.03.2012 року відбувся консиліум.

Діагноз пацієнтки: вагітність ІІ/ІІ, 38-39 тижнів. Головне передлежання. 9 доба після апендектомії. Пост-тромбофлебічна хвороба правої ноги. Стан після встановлення кавального фільтру (2007). Було визначено наступний план ведення пологів: враховуючи наявність кава-фільтру в нижній порожнистій вені, конструкція якого невідома (відсутня медична документація), та можливість травматизації під час пологів нижньої порожнистої вени або матки, показано розродження шляхом кесарського розтину, під час якого обов’язкова присутність в операційній судинного хірурга.

Коментар 1: не можна було виключити наявність у пацієнтки металевого кава-фільтру, що має конструкцію, подібно до «зонтика», та міг становити небезпеку під час потужного періоду.

Операцію було призначено на 7.03.2012 р. Однак, пізно ввечері 6.03.2012 року у жінки розвинулася спонтанна пологова діяльність. О 00:30 7.03.2012 відбулося відходження навколоплідних вод. У зв’язку з цим, о 00:45 7.03.2012 було зібрано повторний консиліум за участю акушерів-гінекологів та ангіохірурга д.мед.н. Д. Б. Домбровського. План ведення пологів було переглянуто: враховуючи активну пологову діяльність, задовільний прогрес розкриття шийки матки, правильне вставлення голівки в малий таз, було визнано можливим вести пологи через природні статеві шляхи з виключенням потужного періоду – накладанням вакуум-екстрактора у вузькій частині порожнини малого тазу, з постійним моніторингом АТ і пульсу жінки та серцебиття плода.

Пологи велися в положенні жінки на боці. Повне відкриття шийки матки встановлено о 1:45 7.03.2012 р. Пізня фаза ІІ періоду пологів наступила о 2:10 7.03.2012 р. У зв’язку з цим, жінка була переведена в положення для літотомії, після чого під знеболенням (промедол 2%-1 мл в/в) на голівку плода, яка знаходилась у вузькій частині порожнини малого тазу, було накладено вакуум-екстрактор системи KIWI з ручним накачуванням та силіконовою чашечкою OmniCup (фото 1).

Позиція чашечки – на 2 см від малого тім’ячка. За 2 тракції голівку плоду було виведено, після чого чашечку вакуум-екстрактора було знято. На фото 2 показано момент виведення голівки за допомогою вакуум-екстрактора.

Пологи відбулися о 2:15 07.03.2012 р. Народився живий доношений хлопчик з оцінкою за Apgar 7-8 балів масою 3760 г, довжиною 52 см. На фото 3 зображено слід від чашечки вакуум-екстрактора на голівці новонародженого.

Третій період пологів та післяпологовий період протікали без ускладнень. Жодних ознак травматизації нижньої порожнистої вени чи порушення гемодинаміки у жінки відмічено не було. Післяпологовий період протікав без ускладнень, болі в правій паховій ділянці не турбували. Виписана на 5 добу після пологів додому з дитиною.

Коментар 2. Не виключено що болі в правій паховій ділянці були викликані частковим тромбозом глибоких вен здухвинно-стегнового сегменту правої нижньої кінцівки, що могло симулювати клінічну картину апендициту. Після пологів, з ліквідацією застійних явищ у венах малого тазу, вказані зміни частково компенсувалися, чим пояснюється зникнення скарг.

Коментар 3. Ведення пологів вагінальним шляхом дозволило уникнути лапаротомної операції і пов’язаних з нею ускладнень. Потужні зусилля пацієнтки були мінімізовані, що убезпечило її від травматизації нижньої порожнистої вени і матки встановленим раніше кава-фільтром. Крім того, не можна було виключити імовірність травматизації нижньої порожнистої вени при вилученні плода під час кесаревого розтину. Тому, акушерську тактику в даній ситуації слід вважати правильною. Однак, вона не є універсальною для ведення всіх подібних випадків, оскільки для вибору методу розродження важливим є тип встановленого кавального фільтру і матеріал, з якого він виготовлений.

Дермоїдна кістома додатків матки у дитячому віці.

Хвора А., 12 років, поступила у гінекологічне відділення  на планове оперативне лікування з приводу кістоми правого яєчника великих розмірів.

При огляді: пухлина виповнює всю черевну порожнину, верхній полюс, якої досягає мечевидного відростка, при пальпації туго еластична.

За даними УЗД : рідинне об'ємне утворення правильної овальної форми, розміром 156,4х117,6см. У середині утворення візуалізуються пристіночно розташовані об'ємні включення, неправильної форми, гетерогенної внутрішньої структури розмірами: 35,7х15,7мм; 20,7х15,8мм; 21,5х22,5мм (гетерогенні включення). При КДК включення добре кровопостачаються.

Хворій додатково проведена комп'ютерна томографія органів малого таза та черевної порожнини, а також консультація онкогінеколога, після чого було рекомендовано оперативне втручання в об'ємі правобічної аднексектомії.

Під час операції за допомогою пункційної голки вміст кістоми відсмоктано вакуум аспіратором, загальниим об'ємом близько 3,5 л. Вміст кістоми рідкий, прозорий, світло-коричневого кольору. Капсула кістоми ззовні гладка, білісувата. В середині кістоми візуалізуються ділянки папілярного розростання із включеннями щільної консистенції, розміром 3х4см та зелементами волосся, жирової та хрящової тканин.

Після гістологічного дослідження методом експресдіагностики препарату отримано заключення – дермоїдна кіста.

Післяопераційний період протікав без ускладнень.На 6 добу після операції пацієнтка у задовільному стані виписана зі стаціонару. 

Патогістологічне заключення - дермоїдна кіста.

Випадок лейоміоми піхви

Хвора Б., 22 років, поступила у гінекологічне відділення з діагнозом: Пухлина передньої стінки піхви. Аномалія розвитку внутрішніх статевих органів?

Проведено повне клініко-лабораторне обстеження. За даними комп’ютерної томографії органів малого тазу від 27.12.2011р. – «Шийка матки деформована, збільшена у розмірах за рахунок новоутворення загальним розміром 67-55-72 мм., яке знаходиться по задньому контуру шийки матки з чітким рівним контуром, зі збереженням чіткості контурів та відмежуванням від віддаленої передньої частини шийки матки. Дугласів простір звужений за рахунок даного утворення. Заключення: КТ-картина новоутворення шийки матки (осумкована підгостра гематома) з мас-ефектом на сечовий міхур, вагіну та звуженням Дугласового простору».

Виставлено діагноз: Пухлина шийки матки з переходом на передню стінку піхви. Аномалія розвитку внутрішніх статевих органів (шийки матки та піхви).

Частота даної патології складає 1:10000.

04.01.2012р. операційною бригадою у складі проф. Юзько О.М., проф. Андрієць О.А., лікар – уролог Левицький А.І. ас. Боднарюк О.І. проведено оперативне втручання: Видалення пухлини передньої стінки піхви. Під час операції виявлено, що пухлина розташована на передній стінці піхви, під уретрою з переходом на ліву бокову стінку піхви та займає 2/3 порожнини піхви. Верхній полюс якої знаходиться на рівні шийки матки зліва. Пухлина розмірами 8-7-6 см., щільної консистенції (за типом фіброматозного вузла). Частково тупо, частково гостро пухлина видалена та відправлена на паталогогістологічне дослідження. Операція пройшла успішно. Стан хворої задовільний.

Патогістологічне заключення від 09.01.2012р. Препарат побудований по типу лейоміоми.

Випадок розриву матки під час вагітності

 Вагітна А., 27 років. Громадянка Гани. Зі слів пацієнтки, вагітність перша. Остання менструація 16.07.2010 р. В жовтні 2010 року приїхала в Україну на навчання. Звернулася до жіночої консультації пологового будинку №1 м. Чернівці 19.11.2010 року в терміні вагітності 18 тижнів з метою постановки на облік. Направлена на УЗД-обстеження. Висновок УЗД від 19.11.2010 р. – вагітність 18-19 тижнів, патології не виявлено.

24.11. 2010 р. о 8 год. 50 хв. жінка доставлена до гінекологічного відділення пологового будинку №1 м. Чернівці каретою «швидкої допомоги» в ургентному порядку,  у важкому стані, з потьмареною свідомістю, з ознаками порушення гемодинаміки (ЧСС – 140-150 ударів на хвилину, АТ – не визначається). Зі слів супроводжуючих її осіб, вночі 24.11.2010 року після статевого акту з’явилися різкі болі внизу живота, що з часом посилювалися, супроводжувалися нудотою, блювотою та втратою свідомості. За медичною допомогою звернулася вранці, коли загальний стан погіршився.

При огляді встановлено: стан хворої важкий, свідомість сплутана, шкіра холодна, вкрита липким холодним потом, слизові оболонки виражено бліді. Пульс на периферичних артеріях та АТ не визначаються. ЧСС – до 150 уд/хв. Серцеві тони ритмічні, виражено ослаблені. Дихання поверхневе, самостійне, ритмічне, 24 рухи за хвилину. При огляді відзначено відсутність наповнення периферійних вен. Враховуючи важкість стану жінки, проведено пункцію підключичної вени, розпочато лікування геморагічного шоку.

При гінекологічному огляді: піхва жінки, що не народжувала, шийка матки збережена, зовнішнє вічко закрите. Матка збільшена як до 18-19 тижнів вагітності, різко болюча при пальпації, контури нечіткі. Додатки не визначаються. Відмічається випинання заднього склепіння та його різка болючість. Виділення слизові, скудні. В ургентному порядку проведено УЗД: контури матки нечіткі, в черевній порожнині рідина, під печінкою – конгломерат з нечіткими контурами. Після стабілізації АТ, з метою уточнення діагнозу 24.11.10 о 9:05 проведено пункцію черевної порожнини через заднє склепіння піхви. Отримано кров, що не зсідається, під тиском.

Хвора терміново доставлена до операційної. Початок операції 24.11.2010 о 9:20. Проведено нижньосерединну лапаротомію. Під час операції виявлено: в черевній порожнині близько 2,5 л крові – рідкої та в згортках, згортки у флангах та під печінкою. В черевній порожнині виявлено плід без ознак життя (відсутні серцебиття, дихання, рухи довільної мускулатури та пульсація пуповини), що відповідає 18-19 тижням вагітності. Тіло матки збільшене до 16-17 тижнів вагітності з ділянкою повної відсутності м’язевого шару і пророщенням плаценти до очеревини матки в діаметрі до 13 см (фото 1). 

Біля дна матки виявлено розрив довжиною 10-12 см та шириною 7-8 см, що кровоточить, крізь розрив пролабує пуповина (фото 2). Додатки без патології.

За життєвими показами проведено операцію: надпіхвову ампутацію матки без додатків, дренування черевної порожнини. Об‘єм операції було визначено консиліумом інтраопераційно. Кінець операції 24.11.2010 р. о 10:45.

Патогістологічне обстеження не виявило будь-яких особливостей тканини плаценти чи міометрію. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Шви з післяопераційної рани знято на 7 добу. Рана зажила первинним натягом. Хвора виписана в задовільному стані для продовження лікування та реабілітації в умовах денного стаціонару.

Заключний діагноз: Вагітність 18-19 тижнів. Пророщення плаценти. Розрив матки. Геморагічний шок ІІІ ступеня. Метаболічна кардіоміопатія. Постгеморагічна анемія ІІІ ст.

Питання:

1.       Яка можлива причина розриву матки в даному терміні вагітності?

2.       Чи можливо було запобігти подібному розвитку подій?

Коментар 1. Можливою причиною розриву матки в даному терміні вагітності є вада розвитку матки, зокрема, рудиментарний ріг, в якому розвивалася вагітність. Проти даного припущення свідчить те, що за п’ять днів до погіршення стану жінка проходила детальне УЗД-обстеження, на якому, зокрема, було виключено аномалії з боку плода. Будь-яких вад розвитку матки виявлено не було. Іншою можливою причиною розриву матки міг стати наявний в анамнезі пацієнтки ускладнений медичний чи навіть кримінальний аборт. Спростувати чи підтвердити обидві версії не було можливим у зв‘язку з відсутністю медичної документації (жінка є іноземною громадянкою).

Коментар 2. Запобігти подібному розвитку подій було можливим тільки при наявності медичної документації, в якій було б детально описано репродуктивний анамнез жінки. Проте навіть у такому разі доносити вагітність було б неможливо, а клінічний випадок закінчився б оперативним втручанням в плановому чи ургентному порядку.